Reconnaître ma faute professionnelle

Je me rappelle cette situation pas tout à fait comme si c’était hier. Je n’ai plus les détails en tête mais je n’ai pas oublié cette sensation de responsabilité, de faute.

J’ai mon diplôme depuis 2 ans environ. Je suis plus sûre dans mes soins, je commence à avoir de l’expérience.  Bref, j’aime mon boulot et je le maîtrise de plus en plus chaque jour.

C’est la nuit, la 3ème. On me demande de quitter le service auquel je suis habituée, une unité de soins palliatifs oncologiques, pour aller en service de médecine générale gériatrique. Une femme sonne. Elle hurle lorsque je rentre dans la chambre, elle a mal au flan à droite. Elle se tord de douleurs, impossible de l’approcher. Elle pleure. Je reste calme et lui dis que je vais faire quelque chose pour soulager sa douleur. Par chance, cette patiente vient pour des douleurs récalcitrantes et il y a un protocole de gestion de la douleur.

Je vois qu’elle a déjà un lourd traitement de fond. Elle a aussi de la morphine ( antalgique de pallier 3 ). Je lui donne la mophine en sublingual pour diminuer le temps de latence avant que cela fasse effet. J’ai l’habitude, on fait tout le temps comme ça en soins palliatifs quand il n’est pas possible de faire autrement. 30 minutes plus tard, je repasse dans la chambre. Elle se tord de douleurs, pleure, est en chien de fusil dans son lit. Elle me dit avoir de plus en plus mal. Sur son protocole contre la douleur, il y a juste écrit morphine , jusque 4 fois par jour. En soins palliatifs, on peut donner une fois une dose au bout de 30 minutes puis on fait appel à un médecin. C’est une habitude de service. Je fais pareil. Je redonne une dose de morphine en sublingual. Je repasse 30 min après.  Et là, génial!  Elle est détendue, ne crie plus, ne pleure plus. Je lui souhaite de passer une bonne nuit et pars vaquer à mes occupations.

Je suis dans la salle de soins, prépare la sortie des injectables pour 24h pour tout le service de médecine. Je feuillette son dossier et voit qu’elle n’a aucun traitement à préparer. Je ne sais pas pourquoi, mais je décide de retourner la voir. La morphine est un produit que je manipule régulièrement et je sais qu’il faut surveiller l’apparition d’un surdosage. Je suis avec elle et elle a du mal à me répondre, semble bien trop endormie. Je regarde ses pupilles, elles sont serrées. Sa fréquence respiratoire est basse à 10 mouvements minutes.

MERDE ! J’ai surdosé la dame! MERDE MERDE MERDE ! Je me dépêche, vais en salle de soins, prends le téléphone portable pour téléphoner au médecin d’astreinte ( aucun médecin sur place, ils sont tous chez eux au chaud dans leur lit ) et fouille dans la pharmacie et les médicaments d’urgence pour trouver l’antidote,  le Narcan.

Et MERDE!  Il n’y a pas de narcan dans la pharmacie. Je suis seule dans le service, pas d’aide soignant pour la surveiller, pas d’antidote,  pas de médecin sur place. Tout en ayant le medecin au téléphone je cours dans les escaliers pour me rendre dans l’unité de soins palliatifs.  Là bas,  je sais qu’il y a l’antidote.  J’explique au médecin : j’ai fais une erreur, jai donné trop de morphine, elle a un surdosage, myosis, fréquence respiratoire basse, difficilement stimulable. Il me dit Narcan sous cutané,  surveillance et qu’il viendra si ça ne va pas mieux.

C’est bon, je le trouve. Je remonte en courant,  mes collègues des autres étages sont en pause, ne me voient pas, ne m’entendent pas. J’ai pas le temps d’aller les chercher. Je remonte et injecte l’antidote à la dame. En très peu de temps, tout revient à la normale. Sa douleur aussi revient mais tant pis. Ses constantes sont bonnes. Je lui propose de la glace à appliquer localement et rien d’autre,  un peu de paracétamol. Elle me dit que mon médicament que je lui ai donné sous la langue ne marche pas très bien.

La faute professionnelle,  ça peut arriver à tout le monde. Ce qui est grave dans ce cas là c’est de ne pas la reconnaître,  la détecter avant qu’on n’aille à la catastrophe.

Ensuite, il faut analyser la situation pour éviter que cela ne se reproduise. Dans cette situation il y a tout un tas de petites choses qui ont été dysfonctionnantes:

– Le protocole non clair

– L’infirmière,  donc moi, qui n’a pas téléphoné au médecin quand j’ai lu le protocole pas très clair pour cette dame. D’autant plus que je n’avais pas l’habitude de travailler avec des personnes non cancéreuses ( les douleurs cancereuses peuvent être intenses )

– La non présence de l’antidote dans le service. Est-ce trop demander d’avoir une ampoule de secours dans la réserve par service plutôt qu’une ampoule pour 3 services!?

– Être seule, pour tout un service sans personne pour aider en cas de problème.  Je peux vous assurer que j’ai eu peur quand je courrais dans l’hôpital,  avec elle toute seule dans sa chambre. J’aurai pu téléphoner pour demander de l’aide. Sur le coup, étant seule,  j’ai continué à faire comme si j’étais seule.

 

Depuis cette histoire, je n’hésite pas à faire ré-ecrire les prescriptions médicales non claires ou imprécises. On ne m’y reprendra pas à deux fois ! Je pense que je saoule les étudiants avec l’importance de surveiller, détecter, connaître les essentiels, et connaître les antidotes quand ils existent. Mais c’est pas grave.

 

Pour votre culture:

Morphine: http://www.vidal.fr/substances/5636/morphine/

L’erreur médicamenteuse: http://apps.who.int/medicinedocs/fr/d/Js6173f/7.2.html

Responsabilité infirmière: http://www.soins-infirmiers.com/responsabilite_infirmiere.php

4 réflexions sur “Reconnaître ma faute professionnelle

  1. Elodie dit :

    C’est une bonne idée de faire partager tes expériences, qu’elles soient bonnes ou mauvaises, car elles seront toujours utiles pour d’autres personnes et pourront éviter, dans le meilleur des cas, ce genre de situation 🙂

  2. Nain fermière dit :

    Clairement, aller déplacer une IDE qui a l’habitude d’un service, dans un autre, sans qu’elle puisse se remettre à jour vite fait, c’est aller à la faute. On est humains. Moi je fais de la psy, si tu me remets en somatique demain, il faut un temps d’adaptation… On peut se réhabituer, mais il faut un peu de temps ! On n’est pas des robots. La faute, c’est de leur faute, et pas de ta faute.

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